Nõukogu liikmed arutasid tervisekassa juhtkonna plaane, mida ja kuidas tervisekassaga nüüd edasi ette võtta. Võib-olla alustakski sellest, et mis need plaanid olid ja mida siis nõukoguga koos sai kokku lepitud?

Alustame tagantpoolt ettepoole. Nõukogu viimase küsimusena rahuldas minu tagasiastumispalve ja tõepoolest minu viimane päev on 31. august. Nädal aega on veel pingelist tööd, aga enne seda me rääkisime ja veidi läks ka üle aja.

Rääkisime järgmise nelja aasta tervishoiurahastusest. Me tervisekassa meeskonnaga esitasime nõukogule järgmise nelja aasta rahanumbrid, mis erinevad täna kehtivast nelja aasta plaanist. Üks aasta tuli juurde – 2029. Aga nad erinevad selle poolest, et kui nüüd numbritest rääkida, siis 2025. aastal on meil eelarves lubatud kasutada jaotamata tulemit kuni 167 miljonit. Me ütlesime, et me sel aastal lõpetame miinus 106 miljoniga ehk sealt tuleb päris palju plussi või siis mida me ei tarbi ära.

Järgmisel aastal oli meie pakkumine, et lõpetame 71 miljonit parema tulemusega ja siis kolmandal ja neljandal aastal on need numbrid veidi üle 100 miljoni, mis tegelikult annab jälle natukene seda puhveraega juurde. Tervishoius tuleb ikkagi need päris rahastusotsused millalgi ära teha, sest järgneva nelja aasta jooksul kõikidel aastatel me ikkagi jaotamatu tulemist circa 100 miljonit vajame selle jaoks, et hoida tervishoiu sellel tasemel, kus ta täna on.

Te räägite siin, et leidsite viisi, kuidas vähendada miinust põhimõtteliselt, aga see on väga abstraktne jutt. Mida siis vähem tehakse?

Me peame vaatama, et järgnevatel aastatel ikkagi tervisekassa eelarve kasvab, kuna maksulaekumine kasvab, sotsiaalmaks kasvab.

Ja meil olid võib-olla need plaanid ja ootused suuremad kui need numbrid aasta ja kaks tagasi said kokku lepitud. Kõiki neid plaane, mis meil oli, me sellises tempos ellu ei vii. Me vaatame natuke teise nurga alt ja põhimõtteliselt nüüd kogu see rahastus käib ju koos uue arengukavaga. Ja uues arengukavas on meil kolm põhilist postulaati.

Esimene on, et meil on tervishoius täna kõige kriitilisem ikkagi esmatasand või siis perearstiabi, kus meil on circa 300 perearsti, kes on välja teeninud võimaluse minna pensionile. Õnneks nad ei ole seda teinud, aga neil on see võimalus olemas.

Teisalt ülikoolist, perearsti või residentuuri lõpetab aastas circa 14 inimest, 40 võetakse vastu, 14 lõpetab, kellest neli valib endale nimistu.

Kui staažikamad perearstid otsustavad pensionile minna, siis meil teoorias tekib selline auk, et kuni 100 000 inimest ei pruugi olla kuskil perearsti nimistus. See on nagu eraldi eraldi peatükk, mis sealt teha ja võib-olla mina nagu ikkagi IT-taustaga inimesena ütlen, et tervisekassa teeb siis järgmistel aastatel – ma arvan, poolteist kuni kaks pool aastat kulub selle jaoks – uue perearstiprogrammi, mis on nutikam kui tänane ja mille mõte on see, et ta hoiab perearsti aega kokku.

Kui perearst perearsti aega kokku hoitakse, siis järelikult on võimalik ka rohkemate inimeste muredega tegeleda. Ja märksõnad on seal ilus, armas eestikeelne sõna adu, mis on teiste sõnadega tehisaru, mis siis perearsti eest on võimeline ära kirjutama nii epikriisi kui andma parema ülevaate selle inimese tervise ajaloost.

Tänane andmevaatur on päris hea, aga seda saab paremaks teha.

Kui me oleme rääkinud e-konsultatsioonidest ja miks neid ei ole täna nii palju, siis üheks põhjuseks on ka see, et kõik perearstid võib-olla ei oska või ei tea, kuidas seda kirjutada. Sellisel puhul, et eriarst seda ei peaks tagasi lükkama. Ka seal saab, saab arvuti appi tulla. Et siis esmatasandi võimestamine, esimene punkt.

Teine punkt on see, et meie raha tänane rahastusmudel, see on tsüklipõhine rahastusmudel

See ei ole väga motiveeriv tervishoiuasutustele parema tervisetulemi saamisel. Kui me seda rahastusmudelit muudame, teeme seda rohkem tulemuspõhiseks koostöös tervishoiusektoriga, siis ka sealt kokkuvõttes ilmselt mõned visiidid jäävad ära, mis võib-olla on täna dubleerivad.

Suudame üheskoos vähendada välditavat hospitaliseerimist ehk siis järjekordselt – kui on tugevam esmatasand, siis mõned visiidid saab sealt kokku hoida.

Kolmas punkt on andmete selline kasutus, kus me paneme terviseandmed kokku. Täna neid ei saa väga koos kasutada erinevatel tehnilistel ja juriidilistel põhjustel. Ja need korrastatud andmed ilmselgelt annavad paremad võimalused otsuste tegemiseks.

See on lühikokkuvõte meie arengukavast, mis on selle finantsplaani.

Mis see korrastatud andmed täpsemalt siis tähendab? Kas inimesed peavad olema mures, et tervisekassa plaanib mingit järjekordset tehisintellekti läbitöötletavat suurandmebaasi inimeste delikaatsete isikuandmetega?

Ei, see on natuke lihtsam.

Meil on, meil on täna kolm andmebaasi. Andmeid on rohkem, tervishoiutöötajad ka ise hoiavad andmeid. Aga see, mida inimesed päris palju kasutavad, kui nad lähevad terviseportaali, mis on tervisekassa ja TEHIK-u koostöös tehtud, siis viimane projekt, muideks mobiilist hästi kasutatav. Selle taga on tervishoiu infosüsteem TIS, mida täna haldab ja korraldab TEHIK, kes on siis sotsiaalministeeriumi valdkonna IT-asutus.

Tervisekassa ise peab kahte andmekogu. Meil on Digiretsept, kõik retseptiandmed on seal, ja teine on et kogu raviarveldus on meil olemas.

Kui teha otsuseid või teistpidi ka teha kontrolli raha otstarbeka kasutamise osas, siis on vaja sul ligipääsu kõikidele nende andmebaasidel. Toon lihtsa näite. Tervishoius töötab rahastus hästi palju usalduse peal. Me ei saa panna iga tervishoiutöötaja kõrvale püssimeest, et kas sa tegid täpselt seda, mida sa kirja panid, et see töötab usalduse peal, et ta kirjutab seda, mida ta tegi.

Aga tahaks automaatselt mingeid asju kontrollida. Näiteks kui me saame arve, et on vaktsineeritud. Et Huko Aaspõllu on saanud vaktsiini, automaat meil vaatab, inimene ei vaata, siis ta võiks vaadata ka sealt tervishoiu infosüsteemist, et kas selle kohta on tehtud epikriis. See peab olema. Ja kui seda ei ole, et siis need on need asjad, millele peaks sisse vaatama. See on lihtne näide.

Kolmas asi on ka see, et kui sinna saab külge linkida selle, millised ravimid on sulle välja kirjutatud, kas sa oled nad välja ostnud. Kas sa oled nad ära tarbinud – seda me ei näe. Ka selle põhjal tegelikult saab teha nii paremaid raviotsuseid kui ka paremat kontrolli ja kokkuvõttes seal on päris palju seda raha peidus, mis täna tundub, et ei ole võib-olla kõige otstarbekamalt kasutatud.

Aga räägime perearstidest. Vaadates perearstide peale kulutatavat raha, tervisekassa eelarvest suurusjärgus 300 miljonit eurot. Ma arvan, et kõik inimesed on natukene nõus sellega, et meil perearstisüsteem päris perfektselt ei tööta. Kui ma vaatan näiteks, mida tuntud perearst Madis Veskimägi on avalikult öelnud – tema leiab, et tegelikult me peaksime liikuma sellise süsteemi poole, kus me taastaksime rohkem kui 30 aastat tagasi kehtinud kliinikupõhise lähenemise. Kui vaadata, mida siin kohtades või kohati tehakse, liigutakse sinna suunas. Kas te ei leia, et me leiaksime mingisugust lisaefektiivsust olukorras, kus me perearstisüsteemi kliinikupõhisemaks viiks.

Mina olen väga perearstikeskuste usku, aga nüüd perearstidega suheldes, siis seal on mingisugune optimum olemas. Ühelt poolt on see geograafiline, et mitu inimest sul selles piirkonnas elab, et ta ei peaks sõitma väga kaugele.

Üldiselt oleme saanud targemaks selle koha pealt, kuidas maal elu käib – kui perearst või mis iganes, koht, kuhu sul vaja minna on, on kolme kuni seitsme kilomeetri kaugusel, siis naabrimees viskab ära ja on nõus isegi ootama. Kui ta on kaugemal, siis on neid hetki, kus naabrimees ei saa, ei taha või ei suuda aidata. Ehk ta ei tohiks olla väga kaugel. Kui on olemas mingi transpordikorraldus, siis hea küll, 30 kilomeetrit võib olla kannatab ka sõita.

Reeglina on ta siis maakonnakeskus või siis vallakeskus. Kui meil on maakonnad, kus on näiteks kolm valda – võtame Jõgevamaa või Järvamaa –, siis on loomulik, et võiks olla kolm väga tugevat perearstikeskust ja see paneb selle suuruse. See kindlasti ei ole vana nimetusega "polikliinik", aga seal võiks olla mõned teenused lisaks. Kui on eriarstiabi pakkuv organisatsioon seal kõrval. Räpinas näiteks toimib selline väga kenasti, Põltsamaal toimib. Need on need asjad, kuhu poole liikuda, keda saab esile tõsta.

Me praktiseerime ka erinevaid mudeleid, kui nimistuga töötavaid perearste ja nende asendusarste ei jätku, et kuidas hakkama saada. Meil on piloodid pooleli, nii Raplas, Tõrvas, Kohilas, mõned kohad veel. Mõnes kohas me oleme edukamad, mõnes kohas me näeme, et asi päris sellisel kujul ei toimi ja siis me üldiselt tervisekassana – meil on selline startupilik vibe, et kui on vaja midagi parandada, siis me need parandused teeme pigem kiiremini kui aeglasemalt.

Kokkuvõttes on see üks viis, kuidas seda lahendada.

Aga mingisugust ühtlussüsteemi ei otsi? Et oleks ühte või teistmoodi? Pigem ongi ootused, et kus iganes, mingi asi töötab, siis nii ta on?

Jah, Eesti tundub jube väike, et siin võiks teha ühtse süsteemi ja meil on mõningaid kohti, kus meil on ühtne süsteem. Näeme, et see, mis ühes kohas töötab kultuuriliselt, ajalooliselt või siis mingil muul põhjusel, siis teises kohas ei tööta. Tegelikult on see hästi palju inimeste vahelises suhtluses ja suhetes kinni.

Tervishoius on ju kirjeldamatu piir, mis läheb Narvast Saaremaani. On Põhja-Eesti ja siis on Liivimaa. Teatud ravitraditsioonid on erinevad. Kui kriis oli, siis oli ka PÕMS ja LÕMS ehk Põhja-Eesti ja Lõuna-Eesti staabid. Ünneks need staabid töötasid omavahel koos, nende omavaheline koostöö toimis hästi, aga nad tegid erinevaid otsuseid. Või siis näide sellest, et kui Põhja-Eestis kiirabist rääkida, siis Tallinnas on täiesti loogiline, et sul on õebrigaad, kes siis annab esmaabi ja transpordib kiiresti haiglasse. Distantsid on lühikesed.

Kui mõelda selle peale, et Obinitsas või kuskil Kagu-Eestis on võib-olla mõistlik sinna ikkagi arstibrigaad saata. See arst suudab koha peal päris palju aidata. Siin on pooldajad ja vastased, aga need on erinevad praktikad, mis vastavalt selle geograafilisele punktile toimivad erinevalt.

Kui vaadata, kuidas tervisekassa maksab kasvõi perearstidele – on perearstid ja on perearstikeskused, kus tehakse kõiki asju, mis vähegi on võimalik ja lähtuvalt sellest saadakse ka üsna palju raha tervisekassalt ja on perearste, kes võimalikult vähe teevad ja kasseerivad peamiselt siis pearaha, mis on patsientide pealt ette nähtud. Olukord, kus kahele täiesti erinevale grupile üritatakse sama hinnakirja kehtestada – selle tulem ei saagi ju kõige optimaalsem olla.

Ma olen nõus. Meil on siin plaanis teha muudatusi ja see on koht, kus meil on tänase ministri väga kõva tugi taga, et just nimelt teha ka perearstide rahastuses teatud muudatused. Tema mõte on see, et me ei peaks tasustama ühtemoodi väljaõppinud perearste ja nende asendajaid, kes võivad olla perearstikutsega, siis ta võib saada seda sama raha, kui ta näiteks on üldarsti kutsega, siis nende kvalifikatsioonid on erinevad ja kui see tasustamismudel on täpselt sama nagu täna on, siis see tekitab palju pahandust.

Mis mõttes ta pahandust tekitab?

See on seesama küsimus, et sul on kogemus, ravivõtted, need on erinevad, aga see tasustamisviis on ühesugune. Näide on selline, et me oleme päris palju viimasel ajal rääkinud nii radioloogiast, kui oleme rääkinud uuringutest ja uuringute peale kuluvast tervisekassa ravirahast. Ja seal on seal on hea arvamus, et maailma statistika ütleb, et 20 protsenti uuringutele minevast rahast on kas topeltuuringud või ebavajalikud uuringud. Turundusest me teame seda nalja, et pool turundusele kulutatud rahast on vale, aga me lihtsalt ei tea, kumb pool. Ja kui sul viiendik rahast väidetavalt ei ole kõige paremini kasutatud, siis kuidas sa selle viiendiku üles leiad?

Arstidega rääkides – kui sul on kogenud arstid, siis nemad tellivad vähem uuringuid, sellepärast et ta teab oma kogemuse põhjal, mida uurida, ta ei võta kogu paketti, sest tal pole seda vaja. Samas kui sul on tulnud vastselt residentuurist noor entusiastlik tohter, siis on loomulik, et ta teeb need uuringud sellepärast et ega vastutus inimese tervise eest on väga suur ja kui sa eksid, siis see võib väga kalliks maksma minna. See piir on õhkõrn. Küll aga koostöös tervishoiutöötajatega, ma usun, et me saame selle uuringute õige mahu paika.

Uuringute puhul küll, aga ma ei saa päris täpselt aru, kuidas siis perearstide, kellel ei ole perearstikvalifikatsiooni, nende töö vähem tasustamine aitab meil perearstide põuda vältida.

Mina ise usun sellesse, et perearst on edukas siis, kui ta töötab meeskonnaga koos. Kui meil täna siiamaani on ju pea 30 aastat kehtinud umbes selline arusaam, et mul on isiklik perearst ja mina tahan ainult sellega rääkida, tegelikult, kui tal on suur nimistu, siis on tal tavaliselt abiarst olemas. Kes on siis üldarst ja aitab seda koormust vähendada.

Siis, kui sul on mitu perearsti koos, kui see perearst puhkab tervisekeskuses, siis on loomulik, et mõni teine perearst asendab sind ja päeva lõpus täna, kus on väga hästi on vastu võetud see perearstide digitaalne infosüsteem, sellel on tore nimi PADI –  tuleb esitähtedest –, kus siis inimene kirjeldab elektroonselt ära, et mis tal viga on ja siis vastavalt sellele võetakse temaga ühendust, kas samal päeval, järgmisel päeval või ülejärgmisel päeval. Kui tal on see mure kriitiline, tal on vaja retsepti pikendada, mis aegub näiteks nädala või kahe pärast, siis ta saab ka tõenäoliselt vastuse kolmandal päeval või siis tööpäeva lõpus. Nii nagu arstil aega on.

Kokkuvõttes, ma usun sellesse meeskonnatöösse ja Eesti inimesed võiksid harjuda sellega, et tal on küll juhtiv perearst, aga temaga koos on ühes nimistus kuni 3000 inimest. Nende pere ja naabri pere ja naabri naabri pere. Ja ta saab abi ka teistelt spetsialistidelt, kes selles perearstikeskuses töötavad.

Küll peaks aga seal natukene tõhustama seda poolt, et perearst on ju täna pandud ettevõtja rolli või nad on valinud selle ettevõtja rolli.

Neil ei ole teist valikut ju.

Sa lähed ka tavatöötajaks perearstikeskuse, keegi peab seda ettevõtja rolli seal täitma. Nüüd on küsimus selles, et ega siis täna minu teada Tartu Ülikooli meditsiinivaldkonnast, kus nad tulevad, ega seda ettevõtlust neile ei õpetata, selle nad õpivad selgeks elu käigus või keegi aitab.

Kas see peaks alati nii olema, on see küsimus.

Just nimelt. Tervisekassas viimastel aastatel meil on läinud oluliselt paremaks suhtlus raviasutuste, nende juhtidega. See usaldus on läinud paremaks läbi selle, et me usaldame haiglajuhte, me usaldame perearste, me usaldame perearstikeskuse juhte. Meie jaoks on usaldus nagu vaikimisi ja me kuulame neid. Ja siis me saame läbi andmete neile näidata, et meile tundub, et siin sa kas teed midagi rohkem või vähem teiste samalaadsete asutustega võrreldes. Ja pigem on see läbi sellise prääniku meetodi, et nad tahavad saada paremaks, neil on võrdlusmaterjal sellepärast, et see on selline sotsiaalne surve, et "ma tahan olla vähemalt sama hea kui see parem grupp".

Perearstidel on see kvaliteedisüsteem pikka aega toiminud. Meil on väga head A-, B- ja C-klassi perearstid, igal aastal neid tunnustatakse.

Ja teistpidi neil toimib ka näiteks selline sisemine auditeerimine. Mina olen käinud külalisauditeerijana kaasas ja need on väga sellised valgustavad kogemused, kuidas väga nii-öelda spartalikes tingimustes perearstid töötavad ja saavad väga hästi hakkama. On ka näha teistsugust poolt. Tegelikult hakkab see hästi palju ikkagi pihta sellest inimesest, kas siis perearstist, kuidas ta oma meeskonna komplekteerib, kuidas ta neid toetab, kuidas ta neid aitab, kuidas ta neid julgustab, kuidas ta neid õpetab ja kuidas ta ise ennast täiendab.

Kui ma vaatan tervisekassa eelarvet, siis kõige suurem tükk sellest on eriarstiabi. See on rohkem kui pool tervisekassa kuludest. Kui me mõtleme selle peale, nagu te ütlesite, et tervisekassa miinus on kuskil 100 miljonit, kui eriarstiabi kasvõi 10 protsenti vähendada, siis saaks selle miinuse kaetud. Kas annaks Eesti eriarstiabis leida mingisuguseid kokkuhoiukohti, kui palju oleks võimalik kokku hoida, kui näiteks paneks maakonna haiglad kinni?

Mina ei paneks maakonnahaiglaid kinni. Kindlasti kokkuhoiukohti leiab, aga kõik see raha, mis me sealt kokkuhoiust leiame, tuleks tagasi panna. Sellepärast et ühtepidi on tervishoiuteenus ju selline, mis solidaarses tervishoius tundub väga paljudele inimestele, et on tasuta. Tegelikult tasuta asju ei ole.

Eriti nüüd olukorras, kus ka eriarstiabi visiiditasu tõusis viielt eurolt 20 eurole.

Mõju sellel visiitidele ei ole olnud.

Muideks on. See mõju ei ole küll ülisuur, aga väike eriarsti visiitide arvu vähenemine on olemas. Ma just vaatasin meie poolaasta aruannet ja siis seal on väike nii-öelda eelarve alakasutus ka. Samas teatud erialad tegid üle lepingumahu tehtavad tööd, mille eest me asume koefitsiendiga. Siin on ka küsimus haiglajuhtidele, et võib-olla oleks saanud midagi natuke paremini korraldada, aga eks nad seda teavad ise paremini. Ehk eriarstiabis on väga palju asju, mida me saame teha paremini.

Mul on kalendris üks tore kutse, kus me septembri alguses pidime arutama robotkirurgia teemat. Robotkirurgia on ära seletatuna see, et kui muidu kirurg teeb lõiget oma käega, siis kui robot tuleb appi, siis need asjad on stabiilsemad ja ravi tulemus võiks olla gramm parem.

Kuidas me selle Eestisse saame? Soomes kasutatakse seda väga palju, Leedus juba on, lätlased plaanivad seda, me tahaks ka, mis on mõistlik. See on näiteks üks koht, et kui me kuskilt midagi kokku hoiame, siis see raha tuleb tervishoiu tagasi investeerida.

Aga maakonnahaiglad siis ei ole see koht?

Maakonnahaiglad ei ole see koht, kus robotkirurgiat teha.

Mitte robotkirurgiat, vaid kokkuhoidu teha.

Maakonna haiglad on kindlasti need kohad. Igas maakonnas peab raviasutus peab olema, mis on 24/7 365 ehk siis kogu aeg lahti. Kogu aeg lahti hoidmisel peab olema üks või mitu valveringi. Ühes valveringis reeglina on 5,5 inimest ja kui sul on arsti valvering, siis võis ka õe valvering olla või peab olema. Nüüd on hästi palju omavahelisi seoseid.

Ja kindlasti on seal need küsimused, mis teenuseid tuleks maakonda juurde anda ja mis teenused tuleks võib-olla tsentraliseerida kokku keskhaiglatesse või piirkondlikesse haigetesse. See diskussioon on pikemalt käinud. Ja meie jaoks on ta selline punkt, mille koodnimetus on "strateegiline ostmine" ja sellega me ka kindlasti tervisekassas edasi läheme.

Kui ma vaatan tervisekassa enda küll 2021. aasta statistikat, siis seal oli toodud, et umbes 20 protsenti ühel aastal raviteenust kasutanud inimestest kasutas ära 80 protsenti rahast.

Jah, see vastab tõele. See 20-80 on niisugune tuntud printsiip, aga meil on ka üks teine printsiip – viis protsenti inimestest kasutab 50 protsenti raviraha ära.

Ja üks protsent 20 protsenti.

Jah. See ongi selle solidaarse tervishoiu põhimõte, et sa kunagi ei tea – loterii, kas sa oled selle ühe, viie, 20 protsendi hulgas või siis solidaarselt maksad ravikindlustust ja sellel aastal, ja loodetavasti järgmisel, ülejärgmisel aastal, sa ei pea seda kuskilt otsast tarvitama. Aga küll need, kes abi vajavad, seda abi ka saavad.

Kuhu ma tahan selle mõttega jõuda, on pigem see, et niikuinii tervisekassa tõmbab liiva sisse jooni, kust maalt me maksumaksja või tervisekassa raha eest kedagi ravime või mitte. Need jooned on ju lõpuks olemas. Olukorras, kus meil tervisekassa pigem on alarahastatud võrreldes nende teenustega, mida me pakume, et kas siis on tulevikus ette näha, et üheks lahenduseks on pakutavate tervishoiuteenuste vähendamine senisega võrreldes?

Me ei tahaks seda teed minna, ma ütlen ausalt. Õnneks on meil viimaste aastate jooksul kogutud kokku 500 miljonit jaotamata tulemit, mida me siis nüüd olude sunnil järgneval neljal aastal tarvitame.

Saab see otsa sel ajal?

Praeguse plaani järgi katsume ikkagi 2029 lõpuni välja vedada, aga see plaan ei ole jätkusuutlik, sellepärast et 90 ja 100 miljoni vahel igal aastal ikkagi reservist tuleb võtta jaotamata tulemist. Meil on veel reservkapital. Me päris tühjaks seda ka selle plaani järgi ei tee, see oleks vastutustundetu. Me mingi lisarahastuse mehhanismi ikkagi aastate jooksul peame välja mõtlema.

See tuleb põhiliselt ju demograafia "kuusepuust". Me tegime selle arvutuse, et kui vaadata aastat 2000 ja aastat 2025 ehk 25 aastat tagasi, et kui palju oli meil 65 pluss inimesi ja kui palju oli meil seda põlvkonda peale kasvamas, kes siis töötavate inimestena maksavad. Meil on suurusjärgus pea 100 000 inimest on siirdunud sinna suure staažiga inimeste gruppi ehk 65 pluss, kes tarbivad teenust oluliselt rohkem või vajadus on oluliselt suurem, samas maksuraha ise nii palju enam ei panusta. Sealt tekib see, see konstantne lisaressursi vajadus. Eesti ei ole siin unikaalne, kogu Euroopa, kes on vananeva rahvastikuga riik – kõigil on täpselt sama mure.

Mul on üks hea kolleeg, kes mõned korrad võib-olla aastas tuleb välja mõttega, et küll on tervisekassaga asjad halvasti. Tema üritab minna kuskile arsti juurde ja siis ta maksab väga tublisti sotsiaalmaksu, aga kunagi ei saa. Et tuleb oodata, tuleb järjekorras seista. Tema ei mõista, miks ta seda sotsiaalmaksu sellisel kujul maksab, kui ta arsti juurde ei saa ja kui ta tahab arsti juurde kohe saada, siis ta peab selle eest ise maksma. Kas see on see, mida meil tulevik on oodata, järjekordade pikenemine, eraravi osakaalu kasv?

Meie soov on korraldada seda niimoodi, et õige patsient, õigel ajal, õige tervishoiutöötaja juures, õige murega. Mida see tähendab – see teie toodud näide. Ideaalis võiks see toimida niimoodi, et kõigepealt algab see inimesest iseendast, et kui palju ta on oma tervise eest hoolt kandnud. Seal me võime öelda, et kas spordi tegemine on tulu või kulu? Öeldakse, et sportlane kukub ja siis on vaja teda kokku lappida või teistpidi, et kui ta teeb mõistlikul tasemel tervisesporti, siis tema tervisemured saabuvad hiljem. Mõlemad laused on õiged kusjuures.

Ideaalis lisaks tervise hoidmisele võiks olla hea perearst, hea pereõde, hea perearstikeskus, kuhu sa siis elektroonselt oma murega pöördud ja vastavalt sellele, kas sul on kiire mure või on natuke rohkem aega, saad sa kas aja, retsepti, videokõne või mingi mõttes abi.

Nüüd, kui sul on selline mure, kus tundub, et perearst ei saa aidata, sest tegemist on spetsiifilise murega, siis perearst teeb e-konsultatsiooni. E-konsultatsiooni mõte on see, et ta küsib elektroonselt eriarsti käest nõu ja kui ta suudab selle ilusti ära kirjeldada, siin tuleb jälle arvuti appi, siis eriarstil on valik, kas ta juhendab perearsti, mis ta tegema peab, kas ta kutsub selle patsiendi enda juurde ja siis see patsiendi liikumine toimub kiiremini, sest vastavalt tema mure suurusele saab ta ka selle ajatsükli.

Täna, kus kirjutatakse välja saatekiri, siis tõepoolest see patsient on suhteliselt üksinda ning kui ta veel ei ole digivõimekas ja ei lähe digiregistratuuri, vaid üritab helistada, siis need on need asjad, mis usun, et me ikkagi tulevikus suudame ära lahendada.

Ma väga sügavalt kahtlen selles ausalt öeldes sellepärast, et kiiresti arsti juurde pääsemine solidaarses meditsiinisüsteemis tähendab seda, et arstid ei ole ju maksimaalselt rakendatud. Eesti järjekorrad tegelikult näiteks kasvõi Soomega võrreldes ei ole ju väga pikad. Kas me ühiskonnana tahame seda, et arstid oleksid vähem rakendatud?

Ma usun, et arstid on, on piisavalt koormatud. Lihtsalt küsimus on selles, et kas see patsient peaks just minema selle arsti juurde. Lihtne näide on, et kui sul on mõni krooniline haigus, mida tegelikult võiks saada ravida perearstikeskuses või jälgida ja vaadata, et see määratud ravi toimib, sa ei pea külastama seda eriarsti. Need on need kohad, kus siis on need optimeerimise kohad. Aga lõpmatuseni optimeerida ei saa, sellega ma olen ka nõus.

Siin räägitakse võimaliku lahendusena erakindlustuse ja eraravi osakaalu suurendamist tervishoiusüsteemist. Selle lähenemise sisu saab ju suuresti ikkagi olla vähendada vaesemate inimeste juurdepääsu rikkamatega võrreldes tervishoiusüsteemile.

Eks ta on natukene maailmavaate küsimus, aga üldiselt erakindlustusega on selline lugu, et erakindlustus aitab siis, kui sul on lihtsamat sorti tervisemure. Sa saad tõepoolest kiiremini kontakti ja kui selle tulemusena arst kirjutab sulle kas tableti välja või mingisuguse ravikuuri välja või annab nõu, mis sa tegema pead, siis see on positiivne juhtum ja seal erakindlustus töötab väga hästi.

Kui nüüd selle tulemusena sul tehakse diagnostika ja leitakse tõsisem mure, mille maksumus on kümnetes tuhandetes, siis see erakindlustus sind täna Eestis aidata ei suuda. Lõpuks sa lähed ikkagi sinna solidaarsesse süsteemi tagasi, sellepärast, et Eesti väiksus, pluss siis see erakindlustusmakse suurus - need kokku annavad selle, et see kindlustuskaitse ei ole nii suur, et seal saaks kõik vajalikud protseduurid tehtud.

Selle vahega, et tervisekassa solidaarsüsteemis võib-olla ootaksid veel oma mõne esimeste analüüside juurde pääsemist sellel ajal, kui sul eraravi kaudu on juba tegelikult mingisugune teadmine või selgus käes.

See osa vastab tõele, aga see on ka ülejäänud maailmas täpselt samasugune. Kõik need, kellel on ka universaalne tervisekindlustus - kõige lähem näide on Läti ja palju räägitakse Ühendkuningriikidest - seal ei ole järjekorrad lühemad, et mitte öelda, et mõned on olulisemalt pikemad kui meil.

Selles valguses pigem eraraha osakaalu suurendamine suurendaks sellist ebavõrdsust tervishoiusüsteemis.

Meil on Sloveenia näide, mis nüüd on tagasi keeratud. See kestis neil kümme pluss aastat, kus kõigepealt valitsus otsustas, et teeme kõikidele teenustele kümme protsenti omaosalust. Väikeste teenuste puhul inimene suutis seda ise maksta. Kui sul on kallim ravi, siis tulid erakindlustused ja ütlesid, et aga me kindlustame seda kümmet protsenti. Sloveenias kõik maksid kahte kindlustust - riikliku, mis sul palgast maha võeti või siis sinu tööjõumaksudena lisaks maksti ja siis suurusjärgus 25-35 eurot maksid inimesed iga kuu selle erakindlustuse eest. Kuna see oli praktiliselt valdaval osal inimestest - see oli küll vabatahtlik, aga selline, et kui sul seda ei ole, siis sa pead ise maksma suure osa - see päädis sellega, et järjekorrad olid täpselt sama pikad. See erakindlustus sind kiiremini meditsiinitöötaja juurde ei aidanud ja riik lõpetas selle ära. Selles mõttes on õigus, et kui erakindlustuse osakaal läheb väga suureks, siis tekib täiesti selge kihistumine.

Mis see lahendus siis on? Leiame riigieelarvest lihtsalt tervisekassale raha juurde ja sõidame edasi, sest midagi muud teha ei anna?

Hetkel oleme täpselt selles seisus, kus riigieelarvest lähema nelja aasta jooksul tänase nõukogu koosoleku valguses, riik siin lisarahaga aidata ei saa, sest ilmselgelt on fookus kaitsekulutuste viie protsendini viimine rahvuslikust koguproduktist selle investeeringuga, mille vajalikkuses ei ole vaja kahelda ja siis me peame ise hakkama saama. Kokkuvõttes sel hetkel, kui sa näed, et sul ei ole mingit lisaraha tulemas, siis inimesed muutuvad leidlikumaks, korraldatakse asju ringi. Seal on nii-öelda motivatsioon neid asju ringi korraldada teistsugune ja täna me täpselt selles situatsioonis oleme.

Küll aga nelja aasta pärast tuleb midagi välja mõelda, sest ütleme ausalt, et täna meie Eesti tervishoid, hoolimata sellest, et räägitakse suurtest raiskamistest ja muudest asjadest, siis muude riikidega võrreldes oleme ikkagi päris optimaalsemad või kui vaadata rahvusvahelises võrdluses. Sellised küsimustiku põhjal tehtud arvamused, et Eestis väidetavalt on see inimeste rahulolematus, et nad ei saa kiiresti arsti juurde, et see on Euroopa suurim, aga kui vaadata, et kui pikk on on puusaoperatsiooni järjekord, siis me oleme seal Euroopa keskel. On neid riike, kes on jõukamad ning seal saab tõepoolest kiiremini ja see fundamentaalpõhjus tuleb ka sellest, et täna tervishoiu peale, kui kogu valdkonna peale, kulub nüüd seitse ja pool protsenti meie rahvuslikust koguproduktist.

Võrdluseks toon, et Euroopa riikides on see kaheksa-kümme, Lääne-Euroopa mõned riigid on 11-12 protsenti, Ameerika 17 protsendist ei räägi, sest seal on ka juriidilised kulud sees, aga sisuliselt Eesti riik Euroopaga võrreldes ikkagi paneb tervishoidu veerandi või kohati ka kolmandiku võrra vähem raha proportsionaalselt ja sealt saavad need probleemid alguse.

Kui vaadata statistikat, siis Eesti inimeste omaosalus tervishoiuteenustes on üsna kõrge, aga see peamiselt tuleneb muidugi hambaravist, mis üldiselt jääb ikkagi inimeste endi kanda, mis tõenäoliselt vist ei ole kõige optimaalsem süsteem või kuidas teile tundub? Kas hambaravi peaks olema rohkem solidaarsem?

Siin tuleb kahte aastat vaadata. Esimene aasta on 2009, kui oli ülemaailmne kriis, mil sai raha otsa ja siis tegi Eesti valitsuse otsuse, et hambaravi on see, mida peavad inimesed ise maksma. Seejärel me jõudsime omaosalusega väga kõrgele ja rahvusvaheline tervishoiuorganisatsioon WHO - Jevgeni Ossinovski oli siis terviseminister - viibutas näppu ja ütles, et te peate midagi tegema riigina, sest inimesed ei jaksa hambaravi ise maksta.

2017. aastal algas see 30 eurost, siis tõusis 40 eurole, nüüd on 60 eurot ja 120 eurot. Seal on ka oma vastutus päris kõrge. See süsteem, kus siis inimene saab aastas riigi käest 60 eurot sisuliselt tuge hambaravis.

Hambaravi hindadega võrreldes see väga palju ei ole.

Hambaravi hinnad on eest ära kasvanud kiiremini, kui me oleme suutnud seda numbrit tõsta, aga teistpidi on meie ettepanek koostöös hambaarstide liiduga, et tegelikult peaks maksma seda vähem kindlustatud grupile, kus on siis vanuses 63 pluss inimesed, rasedad ja teatud haiguste diagnoosidega, kus hambad peavad olema korras, sest vastasel juhul muu ravi ei ole väga efektiivne. Pigem peaks seda gruppi täna järele aitama ja võib-olla tõstma selle toetuse 105 ja 120 eurole. 105 maksab tervisekassa ja 15 on omaosalus, kui siis minna ja 120 eurone arve saada. Pigem peaks neil seda numbrit tõstma ja võib-olla ei peaks kõik inimesed saama 60 eurot toetust.

Mõned jaksavad seda ise kanda ja siin me jõuame järjekordsete andmeteni, miks me tahame, et need andmed oleks korras, sest asi, kus me riigina oleme takerdunud, on see, et hea plaan oli, et teeme leibkonnapõhise n-ö toetusmeetme, et me ei külvaks raha lennuki pealt, vaid abistaksime neid, kes seda päriselt vajavad. Siis mõeldi välja, et leibkond on see, kui sul üks inimene teenib võib-olla rohkem kui teised ja näiteks keegi on kodune, siis ei peaks olema niimoodi, et võetakse ühe inimese sissetulek. Tuleks võtta leibkonna sissetulek. Täna ei ole poliitikud suutnud ära defineerida, et mis asi see leibkond on ja kuidas seda mõõta. Siis tulevad inimesed, kes ütlevad, et mina ei taha, et riik minu magamistuppa piiluks, sest need leibkonnad ei ole enam sellised traditsioonilised, nagu nad paarkümmend aastat tagasi olid.

Räägiks võib-olla ka natukene tervisekassa sellisest juhtimisest. Olete nüüd päris pikalt tervisekassa juht olnud.

Pooleteise kuu pärast oleks saanud kaheksa aastat. Gramm vähem kui kaheksa siis.

Umbes kuu aega tagasi te tõenäoliselt ei arvanud, et te nüüd septembrist olete täitsa vaba.

Jah, ei arvanud kuu aega tagasi. Ei välistanud, aga ei arvanud.

Kuidas see tunne nüüd siis on?

Ma arvan, et see, et ma võtsin personaalse vastutuse selle eest, et tervisekassa tegi valel ajal vales kohas töötajate tänuürituse. Ma arvan, et see on õige samm. Ega keegi teine peale minu seda seda teha ei oleks saanud ja me nõukogus ei jõudnud ka kunagi sellise aruteluni, et nõukogu oleks mulle mõne soovituse andnud. Me erakorralisel koosolekul umbes kaks nädalat tagasi jõudsime täpselt sellele tulemusele, et ma arvan, et see on väga hea isiklik õppetund.

Milline see isiklik õppetund siin oli?

See isiklik õppetund ongi see, et ilmselt ma selle pea kaheksa aasta jooksul ei omandanud avaliku sektori elementaartõdesid. Et kui sa teed mingi hea asja ja hoiad kuskilt kokku, siis see ei ole avalikus sektoris aktsepteeritav, et sa siis seda investeerid tagasi oma inimestesse sellisel kujul, nagu erasektor seda teeb. Erasektor tõepoolest teeb seda niimoodi.

Ka erasektoris on võimalik, et vihastatakse välja mingisuguseid jõud, mis hakkavad karistama mingisuguseid tegevusi.

Jah, kui sa oma kliendi välja vihastad erasektoris, siis ega seal pikka pidu ei ole. Ma mõtlen ettevõttena, mitte ainult juhina.

Mitte ainult ka kliendi, vaid mõne aktsionäri, omaniku, ükskõik kelle.

Jah. Nii see on. Erasektoris on niisugune lugu, et kui sul on kokku lepitud eelarve, mida sa ei ületa, siis sul ikkagi tegevjuhina on need volitused väga paigas, aga avalikus sektoris see toimib teistmoodi.

Aga erasektoris on võimalik teha asju, mis siis pärast kuidagi ühiskondlikult või kus iganes resoneeruvad selliselt, et tekitavad tunde, et oleks parem, kui ei oleks teinud neid asju.

Jah, kindlasti on ja see ongi vastutuse võtmise koht ja selle üle me ei vaidle.

Kas siis erasektorit on teie kogemuse kohaselt lihtsam juhtida või raskem juhtida kui avalikku?

Nad on erinevad. Ma toon parem ühe sarnasuse välja ja sarnasus on juhtimisprintsiip, et sinu nii-öelda palga maksab sinu klient ja päeva lõpuks tervisekassas - sel hetkel oli ta veel Eesti haigekassa - meil kulus ikkagi mingisugune poolteist või kaks aastat, et organisatsiooni sees toimuks see muudatus, et kui sa küsid inimese käest, et kas sa oled tervisekassa töötaja ja kes on sinu klient, siis see vastus tuleb suhteliselt kiiresti, et meie klient on Eesti inimene. See on see, kelle jaoks me oleme loodud ja kelle jaoks me neid asju teeme. Meid on 200 inimest.

Võin mõned võrdlusmomendid tuua. Leedus nad teevad sama asja ja neid on umbes 600 inimest. Lätis, kelle eelarve on kaks miljardit - meie kahe ja poole miljardi vastu - on 478 inimest. Sloveenias on kuskil 800 inimest ja nende juhtidega me oleme rääkinud ning nendel on mure see, et nad tahaksid oma organisatsiooni saada oluliselt efektiivsemaks, et ära automatiseerida ja nad tahaksid saada paremaid inimesi, kes oleks produktiivsemad.

Ma arvan, et me Eestis oleme seal mitu pikka sammu edasi astunud ja siis tekibki seesama küsimus, mis meilt on küsitud, et miks te kolisite kesklinna Arteri majja. Sellest said kõik aru, miks me ära kolisime Lastekodu tänavalt. Meil oli liiga palju pinda, meil kukkus lagi pähe, talvel oli külm ja suvel oli liiga palav. Maja on ehitatud 1980. aastatel. Sellest saadi aru, aga nad küsisid, et miks te kolisite kesklinna. Te oleksite võinud kolida Lasnamäele, Mustamäele, Laagrisse ja vastus on selles, et inimeste pärast. Meil olid omad tingimused, aga tegelik nüanss on ju selles, et ma arvan, et tervisekassa tänased 200 inimest on selles mõttes erilised, et see töötahe, see kirg, mis nende silmist vastu vaatab, et teha seda tervisemaailma paremaks ja mitte ainult kaheksa tundi päevas, vaid oluliselt rohkem... See on see, mis seda asja edasi viib ja meie väljakutse seisneb selles, et me ei mõõda tööaega ja teistpidi see tekitab selle, et inimesed töötavad oluliselt rohkem, mitte vähem.

Meil on see probleem, et inimesed ei põleks läbi, sest nende saavutusvajadus on hästi suur. Selliste inimeste leidmiseks värbame neid täpselt samalt turult, kus eraettevõtted. Palgaga me väga ei konkureeri ja meie ainuke võimalus on töötingimustega, juhtimiskultuuriga, saavutusvajadusega, hindamisega ja tunnustamisega. Toonitan veel, et me oleme olnud alati eelarve piires, aga tundub seekord vale aeg, vale koht, natuke abi seest ja väljast ja siis tulemus on see, nagu ta on.

Kas te avalikus sektoris välistate edasised töötamised või nüüd asute järgmiseks kandideerima näiteks riigi kaitseinvesteeringute keskuse just luhtunud juhi leidmise konkursil?

Ma arvan, et mul hetkel ei ole võib-olla kõige otstarbekam avalikus sektoris kandideerida. Kusjuures mul oli üks huvitav vestlus eile. Hästi tore on, kui sa saad rääkida inimestega otse. Ma hindan seda otsekohesust väga ja ma sain nii armsa vastuse, et "Rain, me väga tahaksime sind, aga praegu pole õige aeg ja me ei saa sind valida" ja ma aktsepteerin seda.

Ma arvan, et ma ei välista midagi, aga ülimalt suure tõenäosusega minu järgmine karjäärisamm on ikkagi erasektoris.

Kas erasektoris hakkab teie sissetulek olema suurem kui nüüd senine?

See sõltub hästi palju tööst. Ma saan aru, et kõigil on see jube suur huvi lugeda teiste inimeste - eriti, kui midagi on avalikku - kõiki sissetulekuid, väljaminekuid ja siis kõike seda kommenteerida. Kui ma tervisekassasse tulin, siis tulin kaks korda oma sissetulekutest alla. Ma ei kahetse seda, sest kõik need pea kaheksa aastat on olnud imelised. Ma ise olen selles mõttes rahul, et ma sain anda panuse ka Eesti tervishoidu.

See toetus, mis ma viimase kahe-kolme nädala jooksul olen saanud - mõni võib-olla varjatumalt, mõni on otse kirjutanud, pluss ka see toetus meie organisatsiooni seest - see on olnud väga võimas ja selle eest ma olen siiralt tänulik.